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Contrato Cemeru Pessoa Física

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beneficiário saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual, e conterá, obrigatoriamente:
a) A definição de CPT,
b) A definição deAgravo,
.c) A informação sobre o direito do beneficiário de ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou
de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção, e .
d) A informação a respeito das conseqüências previstas na legislação, de rescisão contratual é de responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os
procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto àANS, a omissão de informação sobre DLP conhecida e não declarada
16.3.1 • O beneficiá riotem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede
de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem qualquer ônus para o beneficiário.
16.3.2- O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o
beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos
direitos de cobertura e conseqüências da omissão de informações.
16.3.3 ~Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar
necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora poderá oferecer cobertura total no caso de
doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. .
a) Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer CPT. O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o
oferecimento deAgravo como opção à CPT,e
b) Caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de
CPT ouAgravo, nas condições descritas no caput deste artigo.
Évedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no
plano privado de assistência à saúde.
16.3.4- Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos deAlta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados
exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiá rioou seu representante legal.
16.3.5 • Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário,
e poderá:
a) Oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro)
meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, ou
b) Oferecer oAgravo, ou .
c) Solicitar abertura de processo administrativo junto àANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT.
16.3.6- Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela
ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor.
16.3.6.1- Sendo ojulgamento final favorável à operadora, apenas poderá ser excluído o beneficiá rioque foi parte no processo administrativo.
16.3.6.2- No caso de o excluído ser o titular do plano familiar, este poderá transferir a um dos dependentes ou permanecer somente como responsável, financeiro, não sendo
mais o beneficiário do plano contratado
XVII· URGÊNCIAE EMERGÊNCIA
17.1 • Estão cobertos pelo presente contrato os atendimentos nas unidades referencíadas para esse fim, em regime ambulatorial e de internação, os casos de urgência e
emergência (definidos abaixo), nos termos e limites da cláusulas seguintes. E obrigatória a cobertura do atendimento na segmentação ambulatorial, hospitalar com
obstetrícia nos casos de:
17.1.1 • Emergência: são aquelas que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente;
17.1.2- Urgência: são os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
O CONTRATANTE, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato e durante o período de carência, terá direito à cobertura de procedimentos de
urgência e emergência, referente ao processo gestacional, limitada as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
17.1.3- Acidente Pessoal é o evento com data caracterizada, exclusiva e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que por si só,
independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário tratamento médico.
17.2- O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. Haverá
garantia de atendimento limitado às primeiras doze horas, ou até que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária
e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.
Haverá garantia de atendimento limitado às primeiras doze horas, ou até que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que o atendimento de urgência e emergência
for efetuado no decorrer dos períodos de carência para internação. Quando necessária no decorrer do período de carência, para a continuidade do atendimento de urgência e
emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas,
a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de intemação, passará a ser do CONTRATANTE, não cabendo ônus à operadora.
17.3- Deverá ser efetuado o reembolso em todos os tipos de procedimentos, nos limites das obrigações contratuais, das despesas realizadas pelo usuário com assistência à
saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, de acordo com a relação de preços médicos e hospitalares
praticados na rede referenciada.
17.4- Depois de cumpridas as carências, haverá cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação, desde a admissão até a alta, ou
que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.
17.5- Para atendimento aos beneficiários, o reembolso será efetuado conforme os critérios a seguir:
a) Relatório do médico assistente, declarando diagnóstico, tratamento efetuado, data e hora do atendimento;
b) Conta hospitalar discriminada, incluindo relação de material e medicamentos consumidos; e,
c) Recibos de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando as funções e o evento a que se referem e, se for o caso, a duração do ato anestésico.
Para os efeitos de reembolso utilizar-se-á, dos mesmos valores pagos à rede contratada ou credenciada, observando-se os limites do contrato. O reembolso será efetuado
após a comprovação da documentação, não podendo ultrapassar 30 (trinta) dias a partir da entrega da documentação.
17.5.1 • A prescrição para o beneficiário apresentar os documentos, observará o prazo de um ano, em conformidade com o Código Civil de 2002.

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